PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE CUADROS DE ESTRÉS POR TERRORISMO

2008-11-16T16:41:00.000-08:00

El autor revisa los estudios que están siendo realizados en los últimos años con la globalización del terrorismo. Se describe la epidemiología de los cuadros que se han producido han en el mundo en los individuos sometidos a amenazas y en los expuestos directa o indirectamente a ataques. Enumeran las intervenciones preventivas y terapéuticas que se han propuesto y que no siempre tienen una eficacia probada o que incluso pueden ser perjudiciales.La generalización del terrorismo en el mundo ha producido en los individuos sometidos a amenazas y en los expuestos directa o indirectamente a ataques, la aparición de cuadros con algunas características particulares que están siendo más estudiadas en los últimos 10 años y que permiten realizar algunas propuestas preventivas y terapéuticas y que revisamos a continuación. falta de concentración, etc. Es frecuente la aparición o reagudización cuadros de ansiedad, depresión y abuso de substancia Un cuadro de evolución subaguda, el llamado estrés postraumático fue reconocido por la Asociación Psiquiátrica Americana en el DMS III por la presión de los grupos de excombatientes de la guerra de Vietnam. Para su diagnóstico se requieren, como se ha visto en otros capítulos, diversos criterios de inclusión. No se ha tratado en ellos, sin embargo, de otros problemas con tendencia a la cronicidad, que comienzan a aparecer más tarde entre los damnificados y que producen sufrimientos elevados en los pacientes y su entorno y ambivalencias en los administradores de la salud: los cuadros llamados “facticios” y de “simulación” que anteriormente fueron denominados como “neurosis de renta”

En la Primera Guerra Mundial, los síntomas que presentaron los soldados en las trincheras persistieron, en ocasiones, durante mucho tiempo, originando a veces problemas crónicos por los que los portadores recibían de por vida una pensión por parte del Estado. En los años 50, fue notable el aumento de las solicitudes de indemnización económica tras accidentes de trabajo y sin clara justificación orgánica. Tras las Guerras de Vietnam, de la del Golfo y recientemente de los grandes atentados terroristas en distintos países las

incapacidades por causas psíquicas han alcanzado cifras alarmantes. En

todas esas circunstancias se observa frecuentemente una tendencia a la

obtención de una indemnización, una renta u otro tipo de beneficio. Los

hombres de leyes, forenses, médicos militares, etc., comenzaron a

preocuparse por el desenmascaramiento de entre ellos de algunos sujetos

simuladores

2. EPIDEMIOLOGÍA

2.1. Prevalencia

5.2 millones de norteamericanos sufren cada año de EPT (Henry, 2007)

Tras el 11 S apareció un aumento de la prevalencia de estos cuadros en la

ciudad más afectada, Nueva York (11,2%), especialmente en niños (28,6%

síntomas ansiosos depresivos (Hoven, 2005)) y adolescentes (7,4% en el

Bronx (Calderoni, 2006)). Los factores que se detectaron como predoctores

fueron : Pérdida interpersonal, proximidad de la catástrofe y dependencia

previa al alcohol (Hasin,2007). En estudios realizados en la misma época en

otros lugares no expuestos directamente la prevalencia era menor : EEUU

(4%); Washington (2,7%) (Schlenger,2002). Otros estudios realizados en el

Reino Unido y en Irlanda dan resultados semejantes.

El 14.4% de los expuestos en Israel a 4 años ininterrumpidos de

acciones terroristas mostraron síntomas de EPT. La etnia árabe, el ser

inmigrante y un nivel menor de educación fueron predictores de su aparición

(Bleich, 2006 ) y en cambio la religiosidad, y la cohesión social mejoraban la

resiliencia y disminuían la prevalencia (Kaplan, 2005) . En otro trabajo se halló

que un tercio de los civiles expuestos, tanto directamente como indirectamente

a terrorismo crónico en Israel, presenta. En una investigación de Miguel-Tobal y

sus colaboradores tras el atentado del 11 de marzo de 2004 en Madrid, la

frecuencia de estrés postraumático entre la población fue menor ban niveles

elevados de PTSD o algunos síntomas del trastorno(Shalev, 2006) .

2.2. Factores protectores

Algunos factores biológicos y psicosociales disminuyen la vulnerabilidad

ante el estrés y son considerados como elementos de “Resiliencia” (Southwick,

2005).

En premier lugar se ha afirmado que el estado de los neurotransmisores

influye en la homeostasis y por lo tanto en la resiliencia ante el estrés. Por

ejemplo , los receptores proliferadores de la Peroxisome (PPARs) mitigan la

inflamación asociada a los traumatismos cerebrales (Kapadia, 2008; el aporte

de ácidos grasos Omega-3 (Wu, 2007; Molteni, 2004) y el ejercicio

físico(Griesbach, 2004) equilibran los niveles del factor neurotrófico cerebral

(BDNF) y restauran la homeostasis tras traumas cerebrales. Lo mismo se ha

dicho de la Serotonina ( receptor 5-HT1A , polimorfismos del gene

transportador del 5-HT ), la noradrenalina (receptores alpha-2 adrenérgicos,

neuropéptideoY, polymorfismos del gene alpha-2 adrenérgico), la Dopamina.

La Hormona liberadora de la corticotropina (CRH), la dehydroepiandrosterone

(DHEA), el cortisol y los receptores CRH. Lamentablemente, todavía no se

puede aconsejar su utilización para los casos que nos ocupan.

Por otra parte se han descrito algunos rasgos psicológicos que

favorecen la resiliencia: Optimismo, humor, flexibilidad cognitiva , estilo

cognitivo explicativo, aceptación, religiosidad/espiritualidad, altruismo, apoyo

social, estilos de afrontamiento , ejercicio, etc

Finalmente, las experiencias previas si han sido exitosas pueden mejorar

la capacidad de enfrentarse a situaciones estresantes, lo que ha llevado a

utilizar en la preparación de las personas que van a enfrentarse a ese tipo de

circunstancias, técnicas de “inoculación de estrés”, en forma semejante a las

vacunaciones para enfermedades infecciosas.

3. LOS SÍNTOMAS Y SU EVALUACIÓN

En ocasiones, los síntomas no son directamente de EPT sino que

aparecen bajo la forma de otros síndromes como síndrome de estrés agudo,

depresión, reacciones de duelo complicado , abuso de substancias ,

empeoramiento de la salud física, miedo, ansiedad, hiperexcitabilidad

fisiológica , somatización, descontrol de la rabia, incapacidad funcional, e

interrupción o regresión en el desarrollo infantil (Murthy, 2007)

Existen numerosos instrumentos de evaluación(tabla 1)

Tabla 1. Instrumentos de evaluación

•

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Revised Third

Edition diagnosis of PTSD

•

Clinician Administered PTSD Scale Part 2 (CAPS-2)

•

The Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) (Transcultural)

•

PCL-T, a 17-item PTSD checklist (NIH)

•

Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) Checklist

•

Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire

•

Kaplan´s semistructured interview and questionnaire survey

•

Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC).

4. EVITAR LA APARICIÓN DE SÏNTOMAS TRAS UN TRAUMA AGUDO O

CRÓNICO

Se ha considerado importante como factor preventivo el apoyar a las

comunidades afectadas para lograr apoyo social sólido con guías de

intervención para trabajadores psicosociales (de Zulueta, 2007). La actuación

se debe hacer preferentemente sobre grupos vulnerables (mujeres, viudas,

niños, ancianos, minusvalidos), y sobre aquellas personas que tras el trauma

quedan con dolores crónicos, pérdidas de partes corporales y pérdidas de

seres queridos (Murthy, 2007)

El beta-bloqueante propranolol, reduce la consolidación de la memoria

emocional cuando se administra inmediatamente después del trauma psíquico

y resulta también un buen profilático si se aplica en personas que van a verse

sometidas a circunstancias muy estresantes. Sin embargo, esta técnica ha sido

puesta en entredicho por consideraciones éticas y clínicas (Henry, 2007).

Acciones esporádicas de aconsejamiento no parecen ser útiles. Así

los síntomas de ansiedad, depresión y EPT no disminuyeron significativamente

respecto a un grupo control con aconsejamiento interpersonal y un gran

porcentaje de los sujetos abandonaron la experiencia (Holmes, 2007), lo que

sería un obstáculo si se pretendiera realizar intervenciones múltiples

generalizadas como prevención

Sin embargo, un estudio casi controlado sobre un programa de dos

meses en escolares

"Overshadowing the Threat of Terrorism"

mejoró todos los

síntomas (Holmes, 2007)

5.TRATAMIENTO DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Las recientes catástrofes del 11-S, el 11 M etc. han condicionado que

se generen y que salgan a la luz un número hasta ahora desconocido de estos

cuadros. Ello ha hecho que se intenten numerosas aproximaciones

terapéuticas cuya eficacia resumimos aquí de acuerdo con el

(

J. Clinical

Evidence

)

(Tabla 2)

(Tabla 2) TRASTORNO POR ESTRÉS POSTTRAUMÁTICO:

INTERVENCIONES

(modificado de Clinical Evidence

)

PREVENCIÓN

•

Probablemente beneficioso

-Terapia cognitivo conductual de

epsisodios múltiples

-Terapia de exposición prolongada

•

Improbable que sea

•

Eficacia desconocida

-

Aconsejamiento de apoyo

-Manejo de afectos

-Psicoterapia psicodinámica

-Hipnoterapia

-Programas de hospitalización

-Psicodrama

beneficioso

-Intervenciones psicológicas de

episodio único (“debriefing”)

TRATAMIENTO

•

Beneficioso-

-

Terapia cognitivo-conductual

-Terapia de exposición

•

Probablemente beneficioso

-

Desensibilización por movimientos

-

Sertralina

-Otras medicaciones (fluoxetina,

brofaromina, amitriptilina,

lamotrigina,

benzodiazepinas,

antipsicóticos,

carbamazepina,.

imipramina, phenelzina)

6. EVITAR APARICIÓN TRAS TRAUMA

De Zulueta (de Zulueta, 2007) considera al Estrés Post Traumático

(EPT) como una de las más importantes manifestaciones del desarreglo del

sistema de apego

humano, consecuencia de la violencia de

masas. Esta concepción ayuda a categorizar mejor las orientaciones

preventivas y terapéuticas. En efecto, como la vulnerabilidad al estrés

postraumático parece transmitirse genéticamente a través de la organización

psicobiológica del sistema de apego de los padres, será necesario apoyar a

las comunidades afectadas con un apoyo social sólido. El autor propone guías

de intervención especialmente para los trabajadores psicosociales que deben

ser cuidadosamente formados y supervisados. Es responsabilidad de los

políticos el proporcionar los medios para ello.

Se ha visto que las técnicas de orientación cognitiva son eficaces para

reducir la morbilidad tras grandes traumas psíquicos. Sin embargo, los

síntomas de ansiedad, depresión y EPT no disminuyeron significativamente

respecto a un grupo control (8) cuando se realizan actuaciones de

aconsejamiento interpersonal únicas, aisladas, después del trauma. Se han

realizado estudios controlados y Revisiones Cochrane sobre la utilidad de estas

intervenciones (Tabla 3).

Tabla 3. Datos aportados por estudios recientes sobre las intervenciones

psicológicas en el EPT.

•

La terapia cognitivo/conductual breve

- Sijbrandij: La terapia cognitivo/conductual breve es útil en la

depresión concurrenteal EPT

•

Psychological debriefing
en sesión única

–

Knobler, 2007: Debriefing para estudiar las circunstancias del

suceso

–

Sijbrandij , 2006: no es útil

–

Revisión de Aulagnier, 2004: 8 estudios no mostraron ningún

efecto; 3 efecto negativo y 1 positivo sobre depresión, ansiedad y

consumo de alcohol. Puede retrasar el diagnóstico y el

tratamiento

–

Revisión de Wessely, 2001: En 8 estudios no demostró ser útil y

su realización obligatoria debe cesar.

–

Rose, 2002 (Cochrane) en 11 estudios no demostró ser útil y su

realización obligatoria debe cesar.

–

Revision de van Emmerik, 2002: no mejoró los síntomas

Fuente

José Guimón (catedrático de psiquiatría de la Universidad del País Vasco)

Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health

Vol. 7, núm. 2 – Agosto 2008

Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE

Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal

.

.

1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA

Se sabía desde antiguo que, ante determinadas catástrofes, aparecían cuadros psíquicos agudos (amnesia, parálisis, cegueras, sorderas, etc.), que fueron denominados «neurosis de terror», «neurosis de guerra», “sinistrosis” y «neurosis de miedo» y que se incluyeron en las llamadas “neurosis traumáticas”. como "tipos de neurosis donde la aparición de los síntomas es consecuencia a un choque emotivo, a una situación donde el sujeto ha sentido su vida amenazada". Se puede manifestar, desde el momento del choque, por una crisis ansiosa paroxística, pudiendo provocar estados de agitación, de estupor o de confusión mente. Su evolución posterior, las más de las veces, después de un intervalo libre, permite distinguir esquemáticamente dos casos:

a) El traumatismo actuaría como elemento desencadenante, revelador

de una estructura neurótica pre-existente.

b) El traumatismo jugará un papel determinante en el contenido mismo

del síntoma (sueños repetidos, “flash back”,etc.), que aparecería como una

tentativa por abrigarse en el trauma; una fijación al trauma se acompaña de

una inhibición más o menos generalizada de la actividad del sujeto, con fatiga ,

Consultando a la Dra Brito

Como consultar?

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